カウンセリング・ACT プログラム同意書

予約・キャンセル・料金について

• 利用者は、当カウンセリングルームのウェブサイト上に定める方法にて予約を行うこととします
• 利用者は、予約確定後のカウンセリング・ACTプログラムの時間を変更する場合又はキャンセルする場合は、同ウェブサイト上にて定める方法にて行われるものとします。
• 当カウンセリングルームが指定する期日を過ぎてからのキャンセル・日程変更及び、無断キャンセルの場合には、いかなる理由の場合にもキャンセル料として全額の料金が発生し、お支払いいただいた料金の返金には応じかねますので、ご了承ください。
• 予約時間に遅れても、終了時間の延⻑や料金の返金・減額は出来かねますことをご了承ください。
• ご予約完了に、ご予約の申込の内容が虚偽であることが判明した場合等、当カウンセリングルームの判断でご予約をキャンセルさせていただく場合があります。
• 当カウンセリングルームの責めに帰すべき事由でご予約をキャンセルさせていただく場合に限り、料金は発生いたしません。

個人情報・記録について

• 管理する個人情報は適正に管理し、カウンセリング目的外に使用することはありません。ただし、関連機関との連携、生命や財産の危機、法令上の必要などがある場合には個人情報の開示をすることがあります。
• 管理する個人情報は最終面接日から５年で破棄する場合があります。
• カウンセリング・ACT プログラムのセッションを適切に行うために、記録を取らせていただきます。記録は外部の目に触れないところに厳重に保管致しますのでご了承ください。

守秘義務について

• カウンセリング・ACT プログラム内でお話し頂いたことは、外部に漏らすことは決してありません。ただし、以下の場合は例外であり、クライエントとご本人の同意が得られない場合でも、ご家族や他の医療機関・行政機関などと連絡を取らせていただくことがあります。
  • ① 自傷他害の事実があった、または可能性が高いと判断した場合
  • ② 虐待が疑われる場合（通報義務優先のため）
  • ③ 法律による定めがある場合（違法・触法行為及び条例に関わる事案と考えられる場合は通報義務優先のため）
  • ④ 裁判などに関連し、カウンセリング内容に裁判所命令が出ている場合
  • ⑤ その他、当カウンセリングルームが特に必要と認めた場合

未成年の方の利用について

• 18 歳未満のカウンセリング・ACTプログラムの開始は保護者の同意と署名が必要です。

連携について

• 精神科や心療内科に通院中の方は、予め主治医の許可を得た上で、ご自身の責任においてご利用ください。
• 体調の急激な変化や健康状態の変化があった場合には、必ず主治医にご相談ください。

カウンセリング・ACTプログラムの中断について

• カウンセリング・ACTプログラムはクライエントの希望により、いつでも中断することが可能です。
• 当カウンセリングルームがカウンセリングの継続が不適切と判断した場合には、当カウンセリングルームは、カウンセリング・ACTプログラムを中断させることがあります。
• 暴力行為や暴言、違法行為などが認められた場合、またそれらが懸念される場合には 、当カウンセリングルームの判断で、カウンセリング・ACTプログラムの中断を申し出る場合があります。
• これらの理由でカウンセリング・ACT プログラムが中断した場合、料金の返金には応じかねますので、ご了承ください。

カウンセリング・ACTプログラムについて

• カウンセラーは誠意を持ってカウンセリング・ACT プログラムのセッションを行いますが、カウンセリング・ACT プログラムの性質上、効果の現れ方には個人差があり、必ずしも効果を保証するものではないことを予めご了承ください。
• カウンセリング・ACT プログラムセッション外・オフィス外のことについて、担当者は責任を負うことはできませんのでご了承ください。
• カウンセリング・ACT プログラムセッション時間以外の緊急対応はできかねることをご了承ください。また、その理由から、希死念慮のおありになる方はご利用をご遠慮いただいておりますので、ご了承ください。

担当カウンセラーの変更について

• 基本的に担当カウンセラーが継続してご相談をさせていただきますが、カウンセラーが合わないなど、変更がある場合には、一度お問い合わせよりご連絡をいただいた上でのご変更をお願いいたします。なお、カウンセラーの変更のご希望については、当カウンセリングルームの業務状況等により、必ずしもご希望に沿えない場合もありますので予めご了承ください
• 担当カウンセラーが変更となった場合、通常、守秘義務の関係から、前任カウンセラーから後任カウンセラーへの内容の引き継ぎは行っておりません。しかし、お申し出があった場合には、引き継ぎもいたしますので、ご希望の場合には、こちらもお問い合わせよりご連絡をいただきますようよろしくお願いいたします。なお、引き継ぎのお申し出は、ご予約をしたい日の２週間前までにお願いいたします。

オンラインカウンセリング・ACTプログラムについて

• zoom の設定についてはご自身で接続可能かをご確認ください。カウンセリング・ACTプログラムの開始時間になり、zoom の設定や接続ができないという場合にも、カウンセリング・プログラムの料金の返金には応じかねますので、ご了承ください。
• カウンセラーの指示があった場合を除き、zoom や携帯電話の録画機能を使用し、セッションを録画することはご遠慮ください。カウンセリング内容のメモをとることは禁じておりません。

その他

• 心理臨床学の発展と、担当者の資質向上のためのカウンセリング・ACT プログラムのセッションの一部を研究発表することがあります。その場合には個人が特定されないよう配慮いたします。
• 今後、当同意書内容は変更する可能性があります。クライエントは、当同意書変更後にカウンセリング・ACTプログラムのご予約を申し込んだ場合、変更後の同意書に同意したものとみなされます。

ピアトーク同意書

予約・キャンセル・料⾦について

• 利⽤者は、当カウンセリングルームのウェブサイト上に定める⽅法にて予約を⾏うこととします。
• 利⽤者は、予約確定後、時間を変更する場合⼜はキャンセルする場合は、同ウェブサイト上にて定める⽅法にて⾏われるものとします。
• 当カウンセリングルームが指定する期⽇を過ぎてからのキャンセル・⽇程変更及び、無断キャンセルの場合には、いかなる理由の場合にもキャンセル料として全額の料⾦が発⽣し、お⽀払いいただいた料⾦の返⾦には応じかねますので、ご了承ください。
• 予約時間に遅れても、終了時間の延⻑や料⾦の返⾦・減額は出来かねますことをご了承ください。
• ご予約完了に、ご予約の申込の内容が虚偽であることが判明した場合等、当カウンセリングルームの判断でご予約をキャンセルさせていただく場合があります。
• 当カウンセリングルームの責めに帰すべき事由でご予約をキャンセルさせていただく場合に限り、料⾦は発⽣いたしません。

個⼈情報・記録について

• 管理する個⼈情報は適正に管理し、⽬的外に使⽤することはありません。ただし、関連機関との連携、⽣命や財産の危機、法令上の必要などがある場合には個⼈情報の開⽰をすることがあります。
• 管理する個⼈情報は最終⾯接⽇から５年で破棄する場合があります。
• 記録を取らせていただく場合がございます。記録は外部の⽬に触れないところに厳重に保管致しますのでご了承ください。

守秘義務について

• お話し頂いたことは、外部に漏らすことは決してありません。ただし、以下の場合は例外であり、ご本⼈の同意が得られない場合でも、他の医療機関・⾏政機関などと連絡を取らせていただくことがあります。
  • ⑥ 法律による定めがある場合（違法・触法⾏為及び条例に関わる事案と考えられる場合は通報義務優先
• のため）
  • ⑦ 裁判などに関連し、カウンセリング内容に裁判所命令が出ている場合
  • ⑧ その他、当カウンセリングルームが特に必要と認めた場合

中断について

• サービスはクライエントの希望により、いつでも中断することが可能です。
• 暴⼒⾏為や暴⾔、違法⾏為などが認められた場合、またそれらが懸念される場合には、当カウンセリングルームの判断で、サービスの中断を申し出る場合があります。
• これらの理由でサービスが中断した場合、料⾦の返⾦には応じかねますので、ご了承ください。

サービスについて

• サービス外・オフィス外のことについて、担当者は責任を負うことはできませんのでご了承ください。
• サービス時間以外の緊急対応はできかねることをご了承ください。

オンラインシステムについて

• ・zoom の設定についてはご⾃⾝で接続可能かをご確認ください。開始時間になり、zoom の設定や接続ができないという場合にも、料⾦の返⾦には応じかねますので、ご了承ください。
• zoomや携帯電話の録画機能を使⽤し、録画することはご遠慮ください。メモをとることは禁じておりません。

その他

• ⼼理臨床学の発展と、担当者の資質向上のためのサービスの⼀部を研究発表することがあります。その場合には個⼈が特定されないよう配慮いたします。
• 今後、当同意書内容は変更する可能性があります。当同意書変更後にカウンセリングのご予約を申し込んだ場合、変更後の同意書に同意したものとみなされます。

ウェルビーイングのためのカウンセリングルーム

Le:self 代表 藤本 志乃

【制定：2020年1月6日】

【改訂：2023年2月8日】